Surelikkus tähendab seda, et peame leppima oma bioloogilise kaduvusega – piirangutega, mille geenid, rakud, lihased ja luud meile kehtestavad. Millest sõltub inimese eluea pikkus, sellest kirjutab Atul Gawande oma raamatus “Surelikkus”.
Selle üle, miks me vananeme, käivad tulised vaidlused. Klassikalise seisukoha järgi tuleneb vananemine juhuslikust kulumisest. Uuema seisukoha järgi on vananemine korrapärasem ja geneetiliselt programmeeritud protsess. Selle seisukoha pooldajad osutavad asjaolule, et sarnastest liikidest, sarnaste elutingimustega loomadel, kes peaksid justkui sama palju “kuluma”, on väga erinev eluiga. Kanada lagle on pikaealine, elades keskmiselt 23,5 aastat, aga randhani elab ainult 6,3 aastat. Võib-olla on loomad nagu taimed, mille elu on suurelt jaolt bioloogiliselt ette määratud. Näiteks teatud bambuseliigid moodustavad tiheda salu, mis kasvab jõudsalt sada aastat, puhkeb korraga õide ja seejärel sureb. Mõte, mille kohaselt elusolendid mitte ei kulu ära, vaid lülituvad välja, on viimastel aastatel märkimisväärselt toetust kogunud.
Teadlastel, kes uurisid praeguseks kuulsaks saanud ussikest nimega C. elegans (neid väikseid varbusse ehk nematoode uurinud teadlastele anti ühe kümnendi jooksul koguni kaks Nobeli preemiat), õnnestus ühtainsat geeni muutes luua ussid, kes elasid tavalisest kaks korda kauem ja vananesid aeglasemalt. Pärast seda on teadlased avastanud mitmeid üheainsa geeni tasandil toimunud muutusi, mis pikendavad äädikakärbeste, hiirte ja pärmiseente eluiga. Kui neid leide mitte arvestada, siis suurem osa tõendusmaterjalist ei toeta mõtet, et meie elu on ette programmeeritud.
Mõelge näiteks sellele, et suurema osa meie 100 000 aastat kestnud eksistentsist – välja arvatud viimased paarsada aastat – on inimeste keskmine eluiga olnud 30 aastat või vähem. (Uuringud on näidanud, et Rooma impeeriumis oli keskmine eluiga 28 aastat.) Loomulik oli surra enne vanaks saamist. Suurema osa ajaloost ohustas surm igas eas inimesi ning surmal puudus igasugune otsene seoses vananemisega. Nagu Montaigne 16. sajandi lõpu elu iseloomustades kirjutas: “Vanadussurm on harv, haruldane ja erakordne surm, teistest surmadest palju ebaloomulikum – see on viimane ja kõige äärmuslikum suremisviis.”
Niisiis, tänapäeval, kui keskmine elu iga on tõusnud paljudes maailma riikides üle 80 aasta, on meist saanud kummalised isendid, kes elavad palju kauem, kui meile on määratud. Vananemist uurides püüame seega selgust tuua mitte loomulikku, vaid ebaloomulikku protsessi. On selgunud, et pärilikkus mõjutab pikaealisust üllatavalt vähe. Näiteks James Vaupel Saksamaalt Rostockist Max Plancki demograafiauuringute instituudist märgib, et vanemate pikaealisus mõjutab seda, kui kaua nende laps keskmisega võrreldes elab, ainult 3% ulatuses; inimese pikkus seevastu sõltub kuni 90% ulatuses vanemate pikkusest. Isegi geneetiliselt identsete kaksikute eluiga varieerub märgatavalt: tavaliselt üle 15 aasta.
Kui meie geenidest oleneb vähem, kui me seni arvasime, siis klassikalisest kulumisteooriast võib oleneda rohkem, kui me praegu arvame. Chicago ülikooli teadlane Leonid Gavrilov väidab, et inimeste tervis hakkab tõrkuma samamoodi, nagu hakkavad tõrkuma kõik komplekssed süsteemid: juhuslikult ja järk-järgult. Insenerid on ammusest ajast tähele pannud, et lihtsad seadmed tavaliselt ei vanane. Need funktsioneerivad usaldusväärselt senikaua, kuni mõni põhitähtis osa rikki läheb – siis jääb kogu süsteem korraga seisma. Näiteks üleskeeratav mänguasi töötab ilusasti nii kaua, kuni hammasrattad rooste lähevad või vedru puruneb; pärast seda ei tööta mänguasi enam üldse. Ent keerukad süsteemid – näiteks elektrijaamad – peavad püsima töökorras hoolimata tuhandetest hapratest kriitilise tähtsusega osadest. Insenerid projekteerivad selliseid seadmeid seepärast nii, et tähtsad funktsioonid on dubleeritud: süsteemidel on varusüsteemid ja varusüsteemidel on omakorda varusüsteemid. Varusüsteemid ei pruugi olla nii tõhusad kui põhikomponendid, ent need võimaldavad masinal edasi töötada isegi olukorras, kui mingi asi on kahjustunud. Gavrilov väidab meie geenide poolt määratud parameetreid vaadeldes, et nähtavasti talitleb inimorganism just niimoodi. Meil on varuneer, varukops, varusuguorgan ja varuhambad. DNA kahjustub meie rakkudes isegi tavaolukorras pidevalt, ent meie rakkudes on terve rida DNA reparatsioonimehhanisme. Kui põhigeen saab püsivalt kahjustatud, on sellest tavaliselt ligiduses mitu varukoopiat. Ning kui kogu rakk sureb, täidavad teised rakud temast jäänud tühimiku. Ometi, kui defektide arv keerukas süsteemis pidevalt kasvab, siis saabub aeg, mil ühestainsast defektist piisab, et kahjustada tervikut – seda seisundit nimetatakse haavatavuseks. Nii juhtub elektrijaamade, autode ja suurte organisatsioonidega. Ning niijuhtub ka meie endiga: viimaks kahjustub üks liiges üleliia, viimaks lupjub üks arter üleliia. Varusüsteeme enam järel ei ole.
Me kulume nii kaua, kuni me ei saa enam rohkem kuluda. Kulumine väljendub hämmastavalt paljudel erinevatel viisidel. Juuksed lähevad halliks lihtsalt seepärast, et meil saavad otsa pigmendirakud, mis juustele värvi annavad. Kuna peanaha pigmendirakkude elutsükkel kestab kõigest paar aastat, peavad alumistes kihtides olevad tüvirakud hävivate rakkude asemele rändama ja need välja vahetama. Ent tüvirakkude tagavara järk-järgult ammendub. Seetõttu on 50-aastasel inimesel keskmiselt pooled juuksekarvad halliks läinud. Naharakkudes ütlevad jääkproduktide kõrvaldamise eest hoolitsevad mehhanismid ajapikku üles ning jääkained ühinevad venivaks kollakaspruuniks pigmenditilgaks, mida nimetatakse lipofustsiiniks. Need moodustavadki vananedes nahale iseloomulikud laigud. Kui lipofustsiin koguneb higinäärmetesse, ei saa need korralikult talitleda ning see aitab selgitada, miks me vanas eas kuumarabandusele nii vastuvõtlikuks muutume ja kuumas nii kergesti väsime. Silmad hakkavad tõrkuma muudel põhjustel. Lääts koosneb kristalliinivalkudest, mis on tohutult vastupidavad, aga neis toimuvad keemilised muutused vähendavad ajapikku nende elastsust – selle tõttu hakkabki enamikul inimestest neljandal elukümnendil arenema kaugnägelikkus. Ühtlasi muutub lääts selle protsessi käigus järk-järgult kollasemaks. Isegi kui kaed ei teki (kae on läätsele tekkiv valkjas kiht, mida soodustavad kõrge iga, ülemäärane UVkiirgus, kõrge kolesteroolitase, diabeet ja suitsetamine), siis ikkagi langeb hea tervise juures oleva 60-aastase inimese reetinale kahe kolmandiku võrra vähem valgust kui 20-aastasel inimesel.
Rääkisin Felix Silverstone’iga, kes töötas New Yorgis Parkeri juudi instituudis 24 aastat vanemgeriaatrina ning kes on avaldanud vananemise kohta üle saja teadustöö. Ta kinnitas mulle, et vananemisprotsess ei ole seletatav ühegi keskse ja ühtse rakulisemehhanismiga. Meie kehas hakkavad kuhjuma lipofustsiin, hapnikuvabade radikaalide tekitatud kahjustused, juhuslikud DNAmutatsioonid ja paljud teised rakusisesed probleemid. Protsess on järkjärguline ja pidev. Küsisin Silverstone’ilt, kas gerontoloogid on tuvastanud mõne vananemisega seotud konkreetse molekulaarse raja, mida on õnnestunud uuringutes korduvalt näidata. “Ei,” vastas ta. “Me lihtsalt laguneme koost.” See ei ole, pehmelt öeldes, kuigi ahvatlev väljavaade.
Inimesed eelistavad loomulikult omaenda vanadusnõtruse teemat mitte puudutada. Vananemise kohta on ilmunud kümneid menukeid, ent nende pealkirjad kipuvad olema sellised nagu “Järgmine aasta noorem”, “Vanuseläte”, “Eatu” või – minu lemmik – “Seksikad aastad”. Tegelikkusest mööda vaatamise eest tuleb aga teatavat hinda maksta. Ühiskonnal tervikuna oleks vaja ennast ümber kohandada, kuid me lükkame seda edasi. Samuti vaatame mööda võimalustest muuta enda vananemiskogemus millekski positiivsemaks.
Meditsiini edusammud on meie elu pikendanud ning selle tulemusena on rahvastikupüramiid muutunud püramiidist kuubiks. Kogu inimajaloo vältel on populatsioon moodustanud enam-vähem püramiidi: väikesed lapsed, keda oli kõige rohkem,moodustasid aluse ning iga järgmine vanusegrupp oli järjest väiksem.Aastal 1950 moodustasid alla viieaastased lapsed USA elanikkonnast11%, 45-49-aastased täiskasvanud 6% ja üle 80-aastased1%. Tänapäeval on meil 50-aastaseid sama palju kui viieaastaseid. Kolmekümne aasta pärast üle 80-aastaste ja alla viieaastaste hulk võrdsustub. Sarnast mustrit võib täheldada kogu industrialiseeritud maailmas. Vähesed ühiskonnad on suutnud uue demograafilise olukorraga kohaneda. Oleme harjunud mõttega, et pensioniiga algab 65-aastaselt – see oli mõistlik mõte siis, kui üle 65-aastased moodustasid tillukese protsendi elanikkonnast, ent nüüd, kui nende osakaal hakkab lähenema 20 protsendile, muutub see mõte üha kõlbmatumaks. Inimesed säästavad vanaduspõlveks vähem kui ühelgi teisel perioodil Suurest depressioonist alates. Üle poole väga eakatest elab ilma abikaasata, samuti on meil tänapäeval vähem lapsi kui kunagi varem, ometi ei mõtle me praktiliselt üldse sellele, kuidas me oma hilistel eluaastatel üksi hakkama saame.Sama palju muret tekitav ja palju vähem tuntud tõsiasi on see, et meditsiin on iseenda tekitatud muutustele üpris aeglaselt reageerinud ega ole suutnud kogunenud teadmisi selle kohta, kuidas vanaduspõlv paremaks muuta, kuigi hästi rakendada. Eakas elanikkond kasvab kiiresti, kuid meditsiinisüsteemi poolt välja õpetatud sertifitseeritud geriaatrite arv on näiteks USAs aastatel 1996-2010 veerandi võrra vähenenud. Avalduste arv sisehaiguste residentuuri on järsult langenud, samal ajal kui näiteks plastilisse kirurgiasse ja radioloogiasse on konkurss rekordiline. Osaliselt on see seotud rahaga – geriaatria ja sisehaigused kuuluvad meditsiinis kõige kehvemini tasustatud erialade hulka. Ent osaliselt, tunnistame sedavõi mitte, tuleneb see sellest, et paljudele arstidele ei meeldi eakate eest hoolitseda. “Paljudes arstides tekitab geriaatria vastumeelsust, sest neil puuduvad “tudidega” toimetulemiseks vajalikud oskused,” selgitas geriaater Felix Silverstone mulle põhjuste tagamaid. “Tudi on kurt. Tudil on kehv silmanägemine. Tudi mälu võib olla mõnevõrra halvenenud. Tudi puhul tuleb tempo alla võtta, sest ta palub teil teie juttu või küsimust korrata. Ning Tudil ei ole mitte lihtsalt üks suur kaebus, vaid viisteist suurt kaebust. Kuidas, pagana päralt, nende kõigiga toime tulla? Teema kasvab teil üle pea. Peale selle on tal mõned nendest hädadest olnud juba ligi 50 aastat. Haigust, mis on olnud 50 aastat, ei saa naljalt välja ravida. Tal on kõrgevererõhk. Tal on diabeet. Tal on artriit. Ühegi selliste haigustega patsiendi eest hoolitsemises ei ole midagi glamuurset.” Sellise olukorraga tegelemiseks on siiski olemas oskused, professionaalne oskusteave. Selliseid probleeme ei pruugi olla võimalik lahendada, kuid neid saab ohjata. Ma ei mõistnud selle oskusteabe olemust ja tähtsust meie kõigi jaoks täielikult enne, kui külastasin oma haigla geriaatriakliinikut ja nägin, mis tööd arstid seal teevad.
Katkend on pärit Atul Gawande, kes raamatus “Surelikkus” keskendubki peamiselt alljärgnevatele küsimustele.
Millal ja kuidas ravida ning millal oleks õigem niinimetatud agressiivne ravimine lõpetada ja keskenduda lihtsalt sümptomite leevendamisele?
Kuidas aidata neid vanu inimesi, kelle hädad ja vaevused on kuhjunud, kes ei suuda enam üksinda omaette elada? Kas panna nad hooldekodusse või leida kogu ühiskonnaga koos võimalusi, kuidas abistada neid kodus?
Millises seisus on meie hooldekodud ja millistest põhimõtetest lähtub hooldekodude töö? Kas esikohal on meditsiinilised näitajad või arvestame me ka iga inimese eripäraseid soove?
Kas poleks inimese heaolu seisukohast õigem otsida alternatiivseid hooldusvariante nagu näiteks hospiitsid või hospiitsiõdede teenuste pakkumine inimestele kodus?
Milline on inimese enda, tema pere ja milline arstide ja kogu meditsiinisüsteemi vastutus? Kuidas pakkuda võimalikult head ravi, aga vältida olukorda, et üha enam inimesi lahkub meie hulgast meditsiiniaparaatide külge aheldatuna, jõudmata elule joont alla tõmmata ja lähedastega rahulikult hüvasti jätta?
Dr Gawande arutleb nende küsimuste üle suure empaatia ja kaastundega oma patsientide vastu ning tundes ühtlasi peensusteni meditsiinisüsteemi võimalusi, püüab leida lahendusi, kuidas jõuda selleni, et surmahaigust põdevate patsientide – või lihtsalt mitut haigust põdevate vanade inimeste – viimased eluaastad ja elukuud oleksid elamisväärsed.
